Поликистозна болест на яйчниците

Заболяването е познато като поликистозна болест на яйчниците, синдром на Stein-Leventhal,  нетуморна овариална хиперандрогения, синдром на склеро-кистозни яйчници. Основното в поликистозната болест на яйчниците е по­вишеното производство на андрогени предимно от яйчниците; нарушен е овулаторният процес, зреенето на фоликулите не достига до отделяне на яйце­клетка; налице е ендокринно безплодие. Това определя и ролята на заболява­нето в репродуктивните функции на жената. Честотата му е около 3 % от всички гинекологично болни, за стерилните жени този процент е 31,85.

 

Патогенезата се свежда до дефект в биосинтезата на стероидните хормо­ни — в яйчниците нараства образуването на андрогени, синтезата на естрогени намалява. Налице е променена дейност на ензимните системи в яйчника — на 3-бета- олдехидрогеназата или на ензимите за ароматизация на андрогени в естрогени.

 

Това води до натрупване на андрогени — андростендион, оксипрогестерон и тестостерон, които със своите вирилизиращи свойства определят клиничните белези на заболяването. Повишеното андрогенно ниво освен разстройство в зреенето на фоликулите дава и промяна в обратната връзка на яйчниците с хипоталамо-хипофизарната система. В около 1/3 от болните се намира и повишено ниво на пролактина, с което повече се нарушава неврохормоналната регулация на менструалния цикъл.

 

Етиологията на заболяването не е изяснена напълно и не случайно се казва, че поликистозната болест на яйчниците е болест на хипотезите. Подчертава се ролята на хипоталамо-хипсфизарната система, чиято циклична дейност е нарушена.

 

Секрецията на гонадотропните хормони може да бъде нормална, но може да бъде и понижена, и повишена. Изтъква се и участието на надбъбречната кора с повишено количество андрогени. Има и хипотези за механичната роля на задебелената яйчникова капсула, на циркулаторните смущения от повишеното налягане в артериториолите на яйчника, на възпалително-токсичните фактори при възпаления в малкия таз, на антенаталните нарушения в яйчниците вследствие повишеното ниво на хорионгонадотропините при късни токсикози на бременността и пр.

 

Има и привърженици на генетичната хипотеза за вродения характер на заболяването. Неизяснената етиопатогенеза и разнообразието в клиничната картина дават основание на някои да различават три форми на поликистозната болест на яйчниците — хипоталамо-хипофизарна форма, изявяваща се с понижение на гонадотропните хормони и повишение на пролактина, надбъбречна форма – с преобладаване на андрогени надбъбречен произход, и типична , яйчникова форма – с разстройство на хормообразуването в яйчникова   форма — с разстройство на  хормообразуването в яйчника и повишена продукция на андрогени от самите яйчници.

 

Клиничната картина се представя от менструални нарушения, стерилитет, смяване, напълняване и невро-вегетативни оплаквания. В около 95 % от болните са налице различни нарушения в менструалната функция — олигоменорея и  хипоменорея , различна по продължителност вторична аменорея (понякога до една-две менструации   годишно). Много рядко може да те и първична аменорея. Има и болни обаче с редовен менструален, но винаги с разстройство на овулаторния процес като ановулация или по-рядко – като лутеинова недостатъчност.

 

В около 1/3 от болните са налице неправилни маточни кръвотечения от ановулаторен характер. Това е т. нар. метророрагична форма на  поликистозната болест на  яйчниците.

 

Заболяването почти винаги протича със стерилитет. Най-често безплодието е първично и по-рядко — вторично. Стерилитетът се обуславя липсата на овулация, а в малка част от болните — и от лутеиновата недостатъчност. Като водещи клинични белези на заболяването трябва да се считат разстройството на менструалния цикъл и наличието на ановулация.

 

В около 60—80 % от болните се наблюдава хирзутизъм по крайниците, лицето и тялото. Постепенно усиленото окосмяване добива мъжки вид — нарастване на бакембардите, поява на окосмяване по горната устна, ромбовидно пубисно окосмяване и пр. Интензивността на космения вирилизъм е различна — зависи от рецептивността на космения фоликул към повишеното ниво на андрогените и от характера на прилаганата козметика.

 

Много често окосмяването се засилва от неправилно приложена козметика — бръснене и скубене на космите от лицето, употреба на кола-маска за лицето, бръснене на космите по крайниците и пр. Подходяща за лицето козметика е електрическата епилация на космите, а кола-маска може да се допуска само за крайниците. В част от болните са налице акне, себорея, косопад.

 

В 30 % се открива и наднормена телесна маса при подчертано феминг телесни пропорции. Като фактор на затлъстяването трябва да се считат още повишеното андрогекно ниво и познатият  анаболен ефект на андрогените. Наднормената телесна маса предполага хиперфункция на надбъбречната кора — симптомите на заболяването се задълбочават. В част от болните се откриват и нервно-вегетативни оплаквания — червен дермографизъм, главоболие, раздразнителност, емоционална лабилност и пр.

 

Независимо от космения вирилизъм болните имат женска телесна конструкция и развитие на млечните жлези. При гинекологичния преглед може да се намери хипопластична матка и почти винаги — уголемени яйчници (2-3 пъти по-големи от нормалните). Когато склеротичният процес е напреднал, яйчниците могат да бъдат и с намалени размери. Патоморфологично се наблюдава поликистозна дегенерация на яйчниците — задебелена капсула множество фоликуларни кисти, нарастване на съединителната тъкан в стромата,хиперплазия на клетките на treca interna, намаляване броя на примодалните фоликули.

 

Диференциалната диагноза се прави на първо място със синдрома на Иценко — Cushing и андрогенообразуващ тумор на надбъбречната кора или на яйчника. Това изисква да се определя нивото на 17-кетостероидите като метаболитен произход на андрогените, по преценка се изследват техните хроматографски фракции. Известно е. че яйчникът произвежда андрогени под формата на андростендион и етиохоналонон, а надбъбреци — дехидроепиандростерон. Според нарастването на отделни фракции може да се съди за произхода на андрогените. За диференциалната диагноза се използуват и функционалните проби на стимулация надбъбречната кора с АСТХ и на потискане с кортизонови препарати.

 

При надбъбречна генеза на заболяването стимулацията дава значително нарастване 17-кетостероидите, а потискането — рязко понижение. Прилагат се още ултразвуково изследване надбъбреците и яйчниците, сцинтиграфия на надбъбреците по радиоизотопен, рентгенография на надбъбреците чрез ретропневмопернтонеум.

 

Извършват се и необходимите изследвания за изясняване хормоналната дейност на яйчниците — базална термометрия, влагалищна хормонална цитодиагностика, ендометриална биопсия, определяне нивото на гонадотропните хормони,пролактина и на половите стероиди. Нивото на 17-кетостероидите обикновено е леко повишено или нормално. Големината на яйчниците се определя. с гинекологичен преглед, а при затруднения — и чрез ултразвук или лапароскопия.

Може да се използва и пневмогинекографията (въвеждане на коремната кухина — за създаване на контраст, и рентгенографиране).

 

В лечението съществуват два основни метода — оперативен и консервативен. При неуспех от оперативното лечение може да се приложи медикаментозно третиране на менструалните нарушения и предизвикване на овулация, а при неуспех от консервативното поведение — да се извършва клиновидна резекция на яйчниците. Резултатите от оперативното и консервативното лечение са почти еднакви и затова лечебният подход трябва да се прецизира индивидуално.

 

Оперативното лечение се състои в клиновидна резекция на яйчниците; предполага се, че това вмешателство нормализира хипоталамо-хипофизарно-яйчниковите взаимоотношения. Чрез операцията менструалната функция се нормализира до 90 %, овулация се получава в около 70 % и до забременяване достигат до 60 % от оперираните. За отбелязване е, че клиновидната резекция на яйчниците продължително нормализира менструалната функция.

 

Резултатите са по-добри, ако операцията се прави в по-млада възраст, още с поставяването на диагнозата поликистозна болест на яйчниците, за да се „изпре­вари”склеротичният процес.

 

В последните години преобладава становището за консервативно лечение на заболяването. Съображенията за това са все още неизяснената етиопатогенеза на страданието, увлечението от хирургично интервениране без прецизна диагноза, възможността за адхезивни процеси в малкия таз и запушване на яйцепроводите.

 

Медикаментозното лечение се състои в регулиране на менструалния цикъл чрез прогестерон, а при желание за забременяване — стимулиране на овулацнята. Провежданата стимулация зависи от хормоналните промени; най-често се про­вежда с кломифенцитрат, като при намалено ниво на естрогените се прибавя и препарат с FSH, при повишено ниво на пролактина се използва бромокриптин и пр.

 

Както се посочи, при неуспех от оперативното лечение може да се продължи с консервативно и обратно, при неуспех от медикаментозното третиране – да се премине към оперативно лечение. Изборът на вида лечение зависи и от възрастта на болната — ако тя е полово зряла и има желание за забременяване, поцелесъобразна е стимулацията на овулацията.

 

По отношение на космения вирилизъм лечебните резултати са по-слаби — в около 1/3 от болните се наблюдава регресия в окосмяването, а в останалите то остаза без промяна, поради което козметиката трябва да се прилага дълго време. Нови възможности разкрива лечението с ципротерон-ацетат, който по своето действие е антнандроген.

 

Във фармакологичния препарат андиандрогенът е комбиниран с контрацепгивни съставки, поради което е целесъобразно това лечение да се прилага при жени след раждане (с оглед да не се задълбочи и без друго увредената овулация).

 

Важно условие за постигане на добри резултати и при оперативното, и при медикаментозното лечение е нормалната телесна маса на болните. Затлъстяването компрометира лечебния ефект, тъй като наднормената телесна маса е причина за по-значителни нарушения в неврохормоналната регулация на менструалния цикъл.

 

Счита се, че затлъстяването променя дейността на хипоталамо-хипофизарната система, понижава гонадотропната продукция и уве-мчава производството на пролактин. Същевременно то води и до хиперфунк-ция на надбъбречната кора, а хиперкортнцизмът възпрепятствува нормалната дейност на яйчниците.

 

Снимка: FreeDigitalPhotos.net

Добави коментар