Карцинома на маточната шийка (Carcinoma Colli Uteri)
Честота. Цервикалната локализация на гениталните карциноми е най-честа (35-40% от всички злокачествени тумори на гениталиите). Заедно с рака на гърдата и стомаха цервикалният рак е най-честото малигнено заболяване у жената. Засяга сравнително млади възрастови групи – между 30 и 50 години. Годишната заболяемост от рак на маточната шийка у нас 10:100 000 жени (около 400 жени годишно).
Рискови групи са жените с ранно начало на сексуалния живот, често сменящите сексуалните си партньори, боледуващите от сексуално-трансмисивни инфекции и жените с лоша интимна хигиена. Въобще епидемиологичната характеристика на цервикалния рак е като на едно сексуално-трансмисивно заболяване с ниска инфекциозиост.
Етиология. Комплексните причини за появата на цервикален рак засега са неизвестни. За някои форми обаче е доказано, че възникват под влияние на хронични инфекции с онкогении вируси (човешки папиломен вирус, Herpes virus hominis II тип). Тези вируси са в състояние да се интегрират с клетъчния геном и да променят наследствената информация на герминативните клетки на плоския епител, превръщайки ги в ракови клетки. Реализацията на онкогенния потенциал на вирусите се подпомага от различни коканцерогени – химични вещества, хронични възпалителни процеси, тютюнопушене, имуносупресия. По-голямата част от карциномите на маточната шийка преминават стадия на т.нар. интраепителиална неинвазивна карцинома – Ca in situ. Все още се спори дали Ca in situ е преканцероза или истинска, макар и неинвазивна карцинома. Тези спорове имат повече теоретичен характер. Според Б. Василев Ca in situ ХИСТОЛОГИЧНО е рак, а клинично и биологично – предрак. Разликата между дисплазиите и Ca in situ е повече количествена. Тук атипичните промени, свойствени за дисплазиите, показват своя максимум. Целият епителен пласт е изпълнен с атипични, туморни клетки. Стратификацията на епитела е напълно заличена. Клетъчните граници са неясни. Ядрата са много и разположени изключително гъсто. Налице са множествени митози някои от които патологични. Митози се срещат на различни нива, вкл. и в повърхностните слоеве на епитела. Докато при клиничното проследяване на дисплазиите се наблюдава спонтанна регресия на измененията, то тук промените са или стационарни, или прогресивни. Средното латентно време, за което Ca in situ преминава в инфилтративна карцинома е от 3,6 до 8 години. В редица случаи обаче този интервал е значително по-кратък. Основната отлика на Ca in situ от инфилтративната карцинома е това, че базалната мембрана на епитела е напълно запазена. Процесът е строго ограничен в епителния пласт. Никъде не се наблюдава инфилтрация на подлежащата строма с ракови клетки. Съответно на това при Ca in situ няма метастази. Клиничната картина на Ca in situ е сходна с тази на дисплазиите. Диагнозата може да се поставя само чрез съчетано колпоскопско, цитологично и хистологично изследване.
Патологична анатомия. Макроскопски в зависимост от посоката, в която разраства туморът, се различават екзофитна и ендофитна форма. Екзофитната форма се представя като тумор с папиларна, трошлива и лесно кървяща повърхност. При ендофитната форма повърхностният контур в шийката в началото е запазен. Скоро обаче туморът екзулцерира и върху порциото се появява язва или кратер. В зависимост от локализацията на тумора се различават екзопервикални и ендоцервикални карциноми. Ендоцервикалното разположение на тумора е особено трудно за диагностициране. Ендоцервикалните карциноми най-често се срещат при жени в менопаузата. При тях шийката променя своята форма – раздува се бъчвовидно, но туморът е недостъпен за оглед със спекулум. Раковите клетки много бързо инфилтрират параметралните съединителнотъканни пространства. Хистологично най-чести (95%) са плоскоклетъчните карциноми. Жлезистите карциноми са 5%. Те започват от ендоцервикса.
Пътища на разпространение на раковия процес.
а. Лимфогенно разпространение. Цервикалната карцинома метастазира в регионерните лимфни възли, разположени в малкия таз по хода на големите кръвоносни съдове: илиачни, обтураторни, пресакрални и парааортални лимфни възли.
б. Per соninuitatem цервикалната карцинома инфилтрира параметралната и паравагиналната съединителна тъкан, както и съседните органи – влагалище, пикочен мехур, ректум.
в. Хематогенното разпространение се наблюдава в по-късните стадии на заболяването. Касае се за метастазиране в отдалечени органи: кости, бял дроб, черен дроб, мозък и пр.
Клинични стадии на цервикална карцинома.
Според своето разпространение инвазивният карцином на маточната шийка преминава през 4 клинични стадия:
I стадий: Карциномата е ограничена само върху маточната шийка.
Iа стадий: Микроинвазивна карцинома. Тумор, чиято инфилтрация в стромата не е по-дълбока от 3 мм и чиято площ не е по-голяма от 1 кв.см.
Iб стадий: Карциномата е ограничена само върху маточната шийка, но инфилтрацията е по-дълбока от 3 мм и/или площта е по-голяма от 1 кв.см.
II стадий: Карциномата се разпростира извън шийката, като инфилтрира влагалището до горните му 2/3 (влагалищен вариант) или параметриума (пара-метрален вариант) – раковият инфилтрат обаче не достига до тазовите стени.
III стадий: Карциномната инфилтрация достига до тазовите стени или засяга и долната 1/3 от влагалището.
IV стадий: Карциномата инфилтрира пикочния мехур, ректума или има данни за отдалечени метастази.
Клинична картина. Клиничната симптоматика зависи от стадия и разпространението на раковия процес.
При микроинвазивна карцинома (Іа стадий) клиничната картина е изключително бедна. Според Б. Василев контактни кръвотечення се срещат в едва 1/4 от случаите. Пациентките обикновено не търсят лекарска помощ. Заболяването се открива при профилактични прегледи или случайно – при гинекологичен преглед по друг повод. Подобно на Ca in situ, микроинвазивната карцинома не може да се диагностицира макроскопски.
Първите клинични симптоми се появяват след първия стадий, т.е. първите симптоми на цервикалния рак в никакъв случай не могат да се наричат ранни симптоми. В Iб и II стадий водещи симптоми са контактните кръвотечения и влагалищният флуор.
Влагалищният флуор се дължи на прибавената към злокачествения процес бактериална инфекция и отчасти на разпадните процеси в туморната тъкан. Тогава течението е кръвенисто и със зловонна миризма.
Контактните кръвотечения (кървене след сношение, дефекация, гинекологичен преглед) се дължат на силно изразената чупливост на туморните съдове. Едва в III стадий се явява болков синдром. Той се дължи на притискане на пелвични нервни оплетения от параметралния раков инфилтрат.
Диагноза. Макроскопски под формата на тумор или язва карциномата се вижда след Iа стадий. Всяко докосване до тумора причинява кръвотечение. Чрез влагалищно и реактално туширане трябва да се определи подвижността на маточната шийка и на матката. При наличие на параметрален инфилтрат трябва много точно да се определи дали той достига до тазовата стена и дали е фиксиран към нея (III стадий) или не достига до нея (II стадий- параметрален вариант).
С кюрета или конхотом се откъсва тъканно парче от тумора, което се из¬праща за хистологично изследване. Диагнозата на ендоцервикалната карцинома се поставя чрез абразио на цервикалния канал.
Диференциална диагноза се прави с незлокачествени тумори или язви на шийката: кондиломи, папиломи, афти, цервикална туберкулоза и пр.
Снимка: FreeDigitalPhotos.net
