Варикоцеле – разширени вени на тестиса
Автори: Доц. Д-р Красимир Янев д.м., УМБАЛ “Александровска” и
Д-р Милен Кацаров д.м., специалности урология и андрология
Причината за появата на заболяването не е ясна (няма връзка с прекарани травми, определен вид спорт, продължително стоене прав и т.н.). Знае се само, че се дължи на слабост на стената на венозния съд. Варикoцелето е най-честата причина за мъжкия инфертилитет. То се установява най-често при случаен преглед или преглед по повод стерилитет.
Варикоцеле 3-та степен (най-голямото) се открива от лекар чрез опипване. По малките вени (втора и първа степен) трудно се напипват и се прави доплер-сонографско изследване на кръвообращението на тестиса (желателно е да се прави от лекар имащ опит в тази област). Това изследване е задължително и в голяма степен се избягват грешките при поставяне на диагнозата. Това е и причината един лекар да каже, че пациента има варикоцеле, а друг да отрича.
Ако е много голямо, варикоцелето може да причини тежест или тъпи болки в тестиса или козметичен дефект над тестиса. Разширените вени на тестиса не водят до хормонални и имунологични отклонения и не се налага замразяване на сперма предоперативно. Изследвания на хормоните се правят само ако спермограмата е с под 5 милиона сперматозоиди.
Лечението на мъжки стерилитет с хормони (аналози на тестостерон, ФСХ и ЛХ) се налага само ако тези хормони са по-ниски от нормалните стойности. В противен случай спермограмата може временно да се увреди и имат лошо влияние върху организма. Подтискането на образуването на сперматозоиди от варикоцелето, най-общо казано се дължи на застоя на кръвта в тестиса. Интересно е, че въпреки наличието на варикоцеле някои хора имат запазена оплодителна способност и науката не може да даде ясен отговор за това.
Четете още: Какво значи лоша спермограма?
В последно време се установи, че освен до увреждане на спермограмата, варикоцелето в някои случаи води и до увреждане на ДНК фрагментацията на сперматозоидите и способността им да проникват в яйцеклетката, което намалява шансовете за изкуствено оплождане При инсеминация или ин витро, задължително искайте да ви се прави това изследване, ако ще правите такива процедури без да се оперирате.
Когато в следствие на варикоцеле се установи олигоастеноспермия или промяна в консистенцията и обема на тестиса са налице абсолютни индикации за операция. Операцията е показана и при голямо варикоцеле водещо до козметичен дефект в зоната на скротума или предизвикващо тежест, тъпи болки и дискомфорт в тази област. Ако при стерилитет не се направи операция, в бъдеще за мъжа не съществува някаква опасност относно неговите сексуални възможности, може да се появи лека болка в същия тестис (до 10% от случаите).
Решението за операция е индивидуално за всеки отделен случай. Взема се след обсъждане с пациента, внимателна преценка на спермограмата и степента на разширените вени от лекар имащ опит в лечение на мъжки стерилитет. Операцията е средна по обем (предпочитаната методика е микрохирургичната). Прави се с разрез 4-5 см в слабинната област над тестиса и се прекъсва разширената вена.
Четете още: Мъже, андрологът не е страшен! – част 1
Времетраенето е 20-30 минути с местна упойка (пожелание може и пълна упойка). Изписването е на същия ден. Някои пациенти след операцията имат леки болки, за които се дават болкоуспокояващи лекарства. Следоперативно може да се появи оток или леко посиняване на скротума, които се разнасят за 1 седмица. Следоперативното възстановяване зависи от организма и психиката на пациента.
Други методики са:
1. Висока резекция по Иванисевич или Паломо, но при тях се режат коремни мускули и възстановяването е по-бавно и усложненията описани долу са повече.
2. Лапароскопска – при нея се изисква пълна упойка и корема се пълни с газ, което след това може да доведе до болки. Рисковете от инцидент по време на операцията са по-големи.
3. Емболизация на вената. Има два начина, единия е с малък разрез през феморалната вена да се вкарва катетър и се достига до бъбречната вена от където се влиза в тестикуларната вена и същата се запушва. Този метод в световен мащаб се отхвърля, защото има опасносност да се откъсне парче от веществото запушващо вената и да се увреди сърцето и белите дробове.
Четете още: И с един тестис може да имате бебе
При другия начин се прави разрез като за микрохирургична операция и в тестикуларната вена се инжектира запушващо вещество. Това изисква рентгенов контрол и цената на веществето е висока, а крайния резултат е по-лош от микрохирургичната операция.
В заключение, микрохирургичната методика се очертава като най-щадяща за пациента, с най-малко усложнеия и бързо възстановяване. Изисква се специална оптика и опит на хирурга в микрохирургията. Работоспособността се възстановява след 5 дни, а физически упражнения се разрешават след 15 дни. Болнични се дават до 30 дни (по желание на пациента).
Опасността при операцията е, че в 2-3% може да се появи възпаление на раната или на тестиса, а в 1% е възможно да се появи вода в обвивките на тестиса (хидроцеле), което изисква повторна операция. Възможността да се появят отново разширени вени е 4%.
Ако операцията се прави не по микрохирургичен метод, усложнението от събиране на вода е 8-10%, а вероятността за поява на вените отново е 10-29% (в зависимост от методиката, но най-голям е процента при високата резекция на тестикуларната вена). Потентността при операцията не се засяга.
Четете още: Причини, диагностика и лечение на мъжкия инфертилитет
Следоперативно спермограмата се подобрява без лекарства след третия месец. Влошаване на спермограмата не може да има и в случай, че не се подобри (в 40% от пациентите) параметрите остават същите, каквито са били предоперативно. Ако се получат след време по-лоши резултати те се дължат на някакъв друг проблем появил се в последствие. Бременност се очаква между 6 и 12 месец след операцията.
Вероятността след операцията да се получи забременяване е около 60% (подобряват се всички параметри на спермограмата и ДНК фрагментацията). Ако и след 6 или 12 месеца не се получи бременност се дават стимулиращи лекарства за най-малко 3 месеца, изчакват се още 3 месеца за да действат медикаментите и ако и тогава няма забременяване се прибягва към изкуствени методи на оплождане (In-Vitro, ICSI и др.). При оплаждане с ICSI методика има малко по-голяма вероятност от аномалии на плода и преждевременно раждане в сравнение с нормално забременяване и чисто оплождане In-Vitro.
Ако не желаете оперативно лечение може да се опита медикаментозно лечение, което продължава 3 месеца (вероятност за забременяване 15%). След това лечение с лекарства, ако не се получи бременност може да се направят няколко инсеминации (ако позволяват резултатите от спермограмата и очакваната успеваемост е окoло 30%).
Четете още: Мъже, андрологът не е страшен! – част 2
Друга алтернатива на операцията е ин-витро оплождане чрез ICSI методика. Вероятността за забременяване е до 30%. Установено е, че пациенти които са оперирани от варикоцеле, имат по-голяма успеваемост при ин витро процедура в сравнение с пациенти с разширени вени които не са оперирани.
Двадесет годишен опит при хирургично лечение на варикоцеле
Д-р Милен Кацаров д.м., Доц.Д-р Красимир Янев
Честотата на варикоцелето при пациенти с влошени параметри на спермограмата е около 40%. Тъй като има противоречиви мнения относно ефекта от оперативното му лечение искаме да споделим своя 20 годишен опит.
За периода 1988-2011г. сме направили 5 476 операции на варикоцеле. До 1997 бе използван метода на Ивнисевич (ИВ) и са оперирани 2 115 (38,62%) пациента. От тогава до 2011 г. при 3 361 (61,38%) се прилага микрохирургичната (МХ) техника. И при двете методики сме използвали локална анестезия.
Средната продължителност на операцията по ИВ е 36 мин., а при МХ е 16 мин. Пълното възстановяване на пациента при ИВ е 3 месеца, а при МХ е 15 дена. Честотата на хидроцелето при ИВ е била 9,6%, а при МХ 0,9%. Следоперативните инфекции на оперативната рана и при двете методики е била еднаква – около 2%.
Четете още: Има ли бавно подвижни и бързо подвижни сперматозоиди?
Спонтанна бременност 1 година след оперативното лечение е настъпила при 43% оперирани по ИВ и при 45% оперирани по МХ. Спермограма 1 година след операцията се е подобрила при 57% от пациентите по ИВ и при 63% по МХ.
Изводи
Микрохирургичната техника за оперативно лечение на варикоцеле се налага като основна във водещите клиники по света, поради по-малкия процент на постоперативно хидроцеле 0,9%, по-краткото време на интервенцията 16 мин. и по бързото възстановяване на пациентите 15 дена.
Ефекта на оперативното лечение върху оплодителната способност и при двете методики е една и съща.
Д-р Милен Кацаров д.м.
София, Ул: “Шандор Петьофи” №39
Тел: (2) 852 58 52 и (0888) 222 369
E-mail: milen_k@hotmail.com
Доц. Д-р Красимир Янев д.м.
УМБАЛ “Александровска”, МУ- София
Телефон за записване, за консултации:
0885100813, 02 923 02 02 м.с. Сарандидис
