Ваксини срещу рак на маточната шийка: трудните отговори
Автор: Доц. д-р Никола Василев
Акушерство и гинекология, патологоанатомия и онкология
Консултант към УМБАЛ „Софиямед“
Опитах се да поднеса това четиво в максимално подреден вид, под форма на въпроси и отговори. Оказа се, че въпросите винаги бяха лесни, а отговорите – не винаги.
Вярно ли е, че е открита ваксина срещу рак?
ДА! Това е епохално откритие, нов хоризонт в медицината. Всъщност, ваксината не е точно срещу рак, а срещу два вируса, за които е доказано, че могат да предизвикат рак. Това са тип 16 и тип 18 на вируса на човешкия папилом (HPV).
Тези вируси предизвикват рак на маточната шийка, нали?
Да. С тези два типа се свързва появата на 70% от случаите с рак на маточната шийка. Освен това, HPV могат да предизвикат и рак на пениса. Не знам в колко процента от случаите с рак на пениса причинителите са тип 16 и 18, но този рак и без това не спада към широко разпространените тумори. Има данни, че НРV могат да предизвикат и рак в други органи, например в устната кухина.
А защо се казват „вируси на човешкия папилом”, а не „вируси на рака на маточната шийка, пениса, устната кухина и т.н.”?
HPV могат да предизвикат както папиломи, така и рак. Папиломите на маточната шийка, предизвикани от НРV, представляват предраково заболяване.
Четете още: 6 начина да се предпазите от рак на маточната шийка
Значи, НРV тип 16 и 18 първо предизвикват папиломи, а след това тези папиломи се превръщат в рак?
Не точно. НРV, независимо към кой тип спадат, могат и да не предизвикат нищо – нито папиломи, нито рак. Те прекарват известно време във влагалището и маточната шийка и доста често изчезват безследно. Налице е явлението „самоизлекуване”.
Ако не настъпи самоизлекуване, някои НРV (например – тип 16 и 18) могат да предизвикат папиломи. Могат да предизвикат и други предракови изменения. Част от папиломите и другите изменения понякога се превръщат в рак. Изглежда, че в част от случаите НРV предизвикват направо рак, без процесът непременно да минава през предраково заболяване.
Има ли други вируси, които предизвикват рак на маточната шийка?
Да. Около 60 типа НРV могат да предизвикат рак на маточната шийка. И не само НРV. Дълги години се търсеха доказателства за канцерогенно действие на херпес-вирусите. Напоследък сме ги позабравили – за сметка на HPV – но все още не сме ги оневинили напълно, напротив. Не се сещам за други вируси-причинители на рак на маточната шийка, но науката напредва непрекъснато. :-))
Не беше ли възможно да се създаде ваксина срещу всички вируси-причинители на рак на маточната шийка?
Очевидно не – поне засега.
Четете още: Ваксина срещу рак на маточната шийка: пет ДА и пет НЕ
Значи днес разполагаме с ваксина, която унищожава папиломните вируси тип 16 и тип 18?
Не. Ваксината, с която разполагаме, не унищожава вирусите. Тя е профилактична ваксина. Кара организма да изработи собствени белтъчни вещества, с които да обезвреди вирусите, ако те понечат да се заселят в него. Ако вирусите вече са заселени в организма, докато прилагаме ваксината, тя няма да помогне.
Нищо ли не помага, когато вирусът вече се е заселил в организма?
Напротив. На първо място, организмът очевидно е в състояние да се справя успешно с НРV без чужда помощ. Доказателство е явлението “самоизлекуване”. За съжаление, самоизлекуването понякога настъпва, а понякога не настъпва. Можем да му съдействаме, като стимулираме имунните процеси с препарати от рода на изопринозин. Ефект от такова съдействие има, но не винаги. Не можем безрезервно да разчитаме на него.
Сигурно средство за унищожаване на вируса, в крайна сметка, може би ще се окажат пак ваксините, но други ваксини – не профилактични, а лечебни. Те атакуват вируса, когато той вече се е настанил в организма. Подобна ваксина е противобясната – тя се прилага, след като кучето те е ухапало. В момента се разработват лечебни ваксини срещу отделни типове НРV.
Лечебните ваксини ще могат ли да лекуват рака на маточната шийка?
Не. Вирусът дава начало на раковото превръщане, но ракът, веднъж започнал развитието си, напредва и в отсъствие на вирус. Лечебните ваксини няма да лекуват рака, а предраковите заболявания, причинени от определен тип НРV – папиломи и подобни.
Четете още: Профилактика на предраковите изменения на маточната шийка
Докъде е стигнало разработването на лечебни ваксини срещу НРV?
До клинични проучвания в трета фаза.
Колко фази имат клиничните проучвания?
Четири. Но след приключване на третата фаза продуктът може да се пусне на пазара.
А колко трае една фаза на клиничните проучвания?
Различно. Прекият ефект на продукт като лечебната ваксина се отчита за около една година. Следват години на проследяване, но тези години обикновено не забавят внедряването на продукта. В днешно време клиничните проучвания протичат по изключително сложна процедура и струват много, много пари. Фирмите-производителки влагат в тях милиони. Затова и цената на продуктите не е никак ниска.
Нека говорим за ваксината, която е на пазара в момента, т.е. за профилактичната ваксина. Може ли да се твърди, че ако една жена се ваксинира сега, до края на живота си тя няма да се разболее от рак на маточната шийка?
Не. След ваксинацията в организма на тази жена няма да се заселят НРV тип 16 и 18. Казахме, че тези вирусни типове са отговорни за 70% от случаите с рак на маточната шийка. Но ако в организма на същата жена вече е налице НРV тип 16, ваксинацията ще я предпази само от отсъстващия тип 18.
Четете още: Може ли да се предотврати ракът на маточната шийка?
Обратно, ако в организма ѝ е налице тип 18, ваксинацията ще я предпази само от отсъстващия тип 16. И в двата случая процентът става доста под 70. Ако в момента на ваксинацията жената е заразена и с двата типа НРV, ваксината няма да промени риска на тази жена от развитие на рак на маточната шийка.
Този риск винаги съществува, независимо дали жената е ваксинирана или не – все пак, остават цели 30 % от случаите, когато ракът не е предизвикан нито от тип 16, нито от тип 18. Но при ваксинирани жени, които по време на ваксинацията са носителки и на двата типа НРV (16 и 18), рискът ще бъде еднакъв с този на неваксинираните.
Бихте ли препоръчали масова ваксинация срещу коклюш или детски паралич, ако съществува риск ваксинираният все пак да се разболее?
Не. Но при коклюша и детския паралич не съществува възможност за откриване на предшественици на заболяването, чието лечение напълно да предотврати появата на самото заболяване. А точно тази възможност съществува при рака на маточната шийка. Става дума за масовата профилактика чрез изследване на цитонамазки.
В страните, където тази профилактика се провежда както трябва, ракът на маточната шийка е далеч по-рядко заболяване, отколкото у нас. Предполага се, че в тези страни ваксинацията почти ще ликвидира рака на маточната шийка. Ако липсва организирана масова профилактика, какъвто към днешна дата е случаят с България, резултатите от ваксинацията – дори тя да стане задължителна в национален мащаб – ще са по-скромни.
Четете още: 10 симптома на рак, които жените трябва да познават – част 1
Има ли начини да установим със сигурност дали в маточната шийка се е заселил вирус и точно към кой тип спада той?
Да. Но трябва да сме наясно, че изследвания като цитонамазка и биопсия не могат да бъдат категорични в това отношение. Сигурност дава само изследването за вирусна ДНК. ДНК-тестовете са достъпни в различни варианти. Някои от тях установяват дали в клетките от маточна шийка има или няма НРV, без да разпознават точния тип.
Такъв тест се нарича “скринингов” и струва петдесетина лева. Други ДНК-тестове установяват типа на НРV. Има тестове за високорисковите типове 16 и 18, за нискорисковите типове 6 и 11 (струват около 70 лева), за повече типове HPV. Едно изследване, което идентифицира дванадесет високорискови типа НРV, включително 16 и 18, в момента струва около 80 лева.
За да сме сигурни, че по време на ваксинацията жената не е заразена с НРV тип 16 или 18, трябва ли да правим ДНК-тест на всички кандидатки за ваксинация?
Не. НРV прониква във влагалището и маточната шийка чрез полов контакт. Ако жената никога не е водила полов живот, вероятността да е заразена с НРV е практически равна на нула. Затова е разумно да бъдат ваксинирани всички момичета на възраст от 10 до 15 години, които не са водили полов живот.
Ако сега започне поголовно ваксиниране на този контингент (по подобие на BCG-ваксинирането срещу туберкулоза), има шанс след 30-40 години да бъде отчетен значим спад в заболеваемостта от рак на маточната шийка. Уви, много е трудно подобен аргумент да достигне до съзнанието на онези, от които зависи регламентирането и финансирането на имунизациите в страната. Те са свикнали да мислят в рамките на значително по-кратки отрязъци от време – например, в рамките на един парламентарен мандат.
Четете още: Карцинома на маточната шийка (Carcinoma Colli Uteri)
На колко е равна вероятността да е налице заразяване с НРV, ако жената е имала само две-три полови сношения? Или повече, но само с един партньор?
Приема се, че всеки следващ полов партньор повишава риска от заразяване с НРV с 15 % – и при жената, и при мъжа. Следователно, ако госпожица Х има само един полов партньор, с когото е положила начало на половия си живот и който никога не е имал друга партньорка освен нея, рискът е нулев.
Ако, освен с този партньор, госпожица Х е имала дори единствен полов контакт с още някого, рискът вече е 15 %. Ако, освен това, партньорът й е имал полов контакт с още една жена, рискът за госпожица Х става 30 %. Ако партньорът е имал полов контакт с общо три партньорки, включително госпожица Х, а самата тя – с още двама партньори, рискът от заразяване за госпожица Х възлиза на цели 60 %. Разбира се, става дума за риск от заразяване с НРV изобщо, не непременно с типове 16 и 18.
Ако при контактите си госпожица Х и партньорът й са използвали презерватив, това променя ли статистиката?
Разбира се. Променя я в благоприятна посока, при това доста осезаемо.
Така описаната госпожица Х подлежи ли на ваксинация?
Понякога. Ако към момента на ваксинацията в маточната шийка на госпожица Х са налице и двата типа НРV (16 и 18), ваксинацията е безсмислена. Но такава комбинация е изключително рядка, някъде към 1 %. Ако само един от двата типа НРV е налице и липсва предраково заболяване (папилом или друго) госпожица Х може да се ваксинира. Ваксинацията ще я предпази от заразяване с отсъстващия тип НРV.
Четете още: Заболявания причинени от човешкия папиломен вирус (HPV)
Госпожица Х би трябвало да се въздържи от ваксинация, ако НРV – независимо кой тип – вече е успял да предизвика предраково заболяване (папилом или друго). След излекуване на предраковото заболяване (например, чрез конизация или по друг начин) и в отсъствие на поне един от двата типа вируси, към които е насочена ваксината, госпожица Х може да се ваксинира.
Приемаме, че една жена е провела успешно лечение на предраково заболяване на маточната шийка – например, чрез конизация. Каква полза ще има тя от ваксинация след лечението и какви са рисковете, които ще поеме?
Не знам.
Има ли смисъл да настояваме за масово ваксиниране на жените, отговарящи на описанието на госпожица Х?
Зависи кой плаща ваксината.
Каква е сумата, която трябва да се плати?
Около 750-800 лева за една жена. Не са изключени бъдещи колебания в цената на ваксината, било поради промени в ценовата политика на фирмите-производителки, било по силата на други механизми.
В момента се говори за две ваксини. Коя бихте препоръчали?
Всяка от двете фирми-производителки на ваксини срещу НРV залага на нещо, с което да привлече купувач на стоката си. Едната ваксина предпазва не само от високорисковите типове 16 и 18, а и от нискорисковите типове 6 и 11. Типове 6 и 11 на НРV не предизвикват рак на маточната шийка, а така наречените остри кондиломи – грозни и неприятни, макар и доброкачествени израстъци по половите органи на жената и мъжа.
Четете още: Що е това цитонамазка?
Този разширен диапазон на предпазване дава основание на фирмата да препоръчва ваксиниране и при двата пола. Другата ваксина предпазва само от типове 16 и 18, но фирмата-производителка набляга на определено вещество, което е добавила към активните компоненти на ваксината. Това вещество не предизвиква имунитет към каквото и да било, но прави имунитета към НРV тип 16 и 18, предизвикан от активните компоненти, по-силен и по-дълготраен.
Достатъчно ефикасни и напълно безопасни ли са ваксините срещу НРV?
Не знам. Едва ли някой може да твърди, че е в състояние да отговори на този въпрос безпристрастно и на базата на неоспорими аргументи. Данните, с които разполагаме, ни дават много основания да отговорим с “да”, но право на окончателен отговор ще имаме след време.
