Бременност и резус-конфликт
Повечето от нас едва ли са се замисляли какво е резус-фактор. Това не е учудващо, защото в обичайното ежедневие неговото наличие или отсъствие не носи след себе си никакви болезнени последствия. Въпросът с резус-фактора добива обаче особена актуалност, когато става дума за бременност.
Резус-фактор
Това е белтък (или резус-антиген), който е разположен по повърхността на еритроцитите – червените кръвни клетки на човека. За първи път той е бил изолиран при маймуните от вида Macacus Rhesus, откъдето е получил и наименованието си.
Учените Карл Ландщайнер и Александър Вийнер откриват резус-фактора през 1940 година. Те установяват, че една част от хората имат такъв фактор, а другите – не. Така първите са резус-положителни – те имат резус-фактор (антиген) в кръвта си, а вторите са резус-отрицателни, т.е. нямат резус-антиген в своята кръв.
Резус-факторът е различно разпространен в света. Около 85% от европейското население е резус-положително, докато при азиатците този процент достига 99%. В източните части на Европа около 4% от населението е резус-отрицателно, а баските са резус-отрицателни в 25 – 35% от случаите. В северните части на Африка и Анадола, които са близо до Европа, има сравнително висок процент на резус-отрицателно население, докато сред коренните жители на Америка, Австралия и Източна Азия няма резус-отрицателни индивиди.
Четете още: Конфликтът на Резус фактор
Резус-конфликтна бременност
По време на бременността несъотвествието в резус-принадлежността на майката и плода може да стане причина за резус-конфликт. Такъв конфликт може да настъпи само когато майката е резус-отрицателна, а плодът е резус-положителен.
Резус-факторът се предава по наследство. Той се унаследява като силен, доминантен ген. Както цялата генетична информация на плода, така и тази, свързана с резус-фактора, е с 50% бащин и 50% майчин произход. Вследствие на това резус-принадлежността на плода и съответно вероятността за възникване на резус-конфликтна бременност зависи от резус-принадлежността на двамата родители.
Конфликтът: какво се случва?
За първи път за резус-конфликтна бременност се съобщава през 1606 година от една акушерка във френския печат. Тя водила раждане на жена, която родила близнаци. Първият от близнаците се родил силно подут и умрял веднага след раждането. Вторият пожълтял бързо след раждането и умрял след няколко дни. След повече от три века станало ясно, че това е различна по тежест клинична изява на една и съща болест – резус-несъвместима бременност.
Резус-конфликтът се изразява в изработването на антитела в организма на резус-отрицателната майка към белтъка (резус-антигена), разположен по еритроцитите на резус-положителния плод. Резус-антигенът се установява по повърхността на еритроцитите на плода още през 6-тата седмица от бременността. За да възникне резус-конфликт, са необходими поне три условия:
- Майката да е резус-отрицателна, а плодът – резус-положителен.
- Достатъчно на брой еритроцити от плода да са навлезли в кръвоносната система на майката.
- Майката да притежава способност да образува антитела срещу резус-антигена.
Четете още: Резус-конфликт – фактор за рискова бременност – част 1
Бъдещата майка износва дете, отличаващо се от нея по наличието на резус-фактор в кръвта, макар у нея самата да отсъства. Преминалите в майчината циркулация резус-положителни еритроцити на плода водят до активиране на имунната система на майката. Имунната система разпознава чуждородния белтък – резус-фактора на детето, и започва да се бори с него.
Майчиният организъм започва да образува резус-антитела, които преминават през плацентата, навлизат в плода и атакуват червените му кръвни клетки, като последиците от това могат да бъдат фатални. Червените кръвни клетки в кръвта на бебето се разрушават и загиват.
В резултат общото количество еритроцити у детето намалява и то се ражда с анемия. При разрушаването на еритроцитите се отделя билирубин. Той предизвиква пожълтяване на новороденото – развива се т.нар. хемолитична болест на новороденото. Билирубинът е токсичен за бебето.
Когато се разрушат голямо количество еритроцитити и се образува много билирубин, черният дроб на новороденото не може да се справи с обезвреждането му и той се натрупва в мозъка, като го уврежда. Без лечение тези деца развиват тежка жълтеница и 3 – 5 дни след раждането показват признаци на увреждане на нервната система – изпадат в летаргия или хипертонус (повишен мускулен тонус), правят гърчове, появява се апнея (спиране на дишането) и загиват.
Четете още: Как да предотвратите жълтеницата при новороденото?
Това е т.нар. керниктер. Около 10% от тези деца оцеляват, но имат тежки мозъчни увреждания – церебрална парализа, умствена изостаналост, глухота. В най-тежките случаи децата са силно анемични и оточни – хидропс на плода. Увредени са почти всичките им органи – черен дроб, сърце, далак, поради което загиват още преди раждането или кратко време след това.
Трябва да се знае, че резус-конфликтна бременност може да възникне само в един случай – когато майката е резус-отрицателна, а бащата резус-положителен. Но дори и при резус-положителен баща има 50% вероятност детето да е резус-отрицателно като своята майка и да не го заплашват никакви усложнения.
При всички останали случаи, изброени по-долу, развиването на резус-конфликт е невъзможно:
- бащата и майката са резус-отрицателни
- двамата са резус-положителни
- бащата е резус-отрицателен, а майката резус-положителна.
При резус-конфликтна бременност обаче бременната трябва да бъде следена внимателно и при необходимост да бъде приета за наблюдение и лечение в специализирана клиника, за да се избегнат усложненията, заплашващи плода. Специализираното и своевременно лечение на новороденото от такава бременност също е от огромно значение не само за неговото оцеляване, но и за да се избегнат усложненията и за да могат родителите да се радват на здраво бебе.
Четете още: Вътреутробната хирургия спасява бременности
Кога може да възникне проблем?
Усложнения от резус-конфликт при първа такава бременност се наблюдават рядко и обикновено са леки. Това се дължи на факта, че при първа среща на резус-отрицателната майка с кръв (от плода), съдържаща резус-антиген, се предизвиква развитие на слаб имунен отговор и най-често се образуват антитела от клас IgM, които са с голямо молекулно тегло, не могат да преминат през плацентата и следователно не могат да предизвикат хемолиза (увреждане и разпадане) на феталните еритроцити.
Така първата резус-конфликтна бременност, която представлява първи контакт с резус-антигена (освен ако майката не е имала несъвместимо кръвопреливане преди това, което е много рядко явление) обикновено не води до поражение на плода. Освен това е доказано, че АВО несъвместимост, т.е. кръвногрупова несъвместимост между майката и плода оказва протективен ефект върху плода.
Той е най-силно изразен, когато майката е кръвна група 0, а бащата – А, В или АВ. Протективен за плода се оказва и фактът, че 30% от резус-отрицателните жени са имунологично нереактивни. Те не реагират с образуване на антитела, дори при контакт с голямо количество резус-положителна кръв.
Не на последно място, за да възникне резус-конфликт, е необходимо от плода в кръвообращението на майката да постъпят достатъчно количество еритроцити, които да активират имунната ѝ система. Такова количество кръв навлиза в майката при неусложнена бременност най-често по време на раждането и води до реакция при около 50% от жените.
Някои усложнения на бременността и акушерски манипулации увеличават риска от възникване на такова кръвотечение, при това и в по-ранните срокове на бременността. Такива са прееклампсията, преждевременното отлепване на плацентата, кръвотечения по време на бременността, цезаровото сечение, ръчното отстраняване на плацентата след раждане, външното верзио, амниоцентезата, абортите – спонтанни, терапевтични и по желание, като колкото по голям е срокът на бременността, в който се извършват последните, толкова по-голяма е вероятността от кръвотечение и сенсибилизиране на бременната.
Четете още: Имунохематологични тестове при бременност
Сенсибилизацията представлява именно това, активиране на имунната система на бременната при първи контакт с антигена, вследствие на което тя започва да образува антитела. Така тя се подготвя и при повторен контакт с този антиген реагира при постъпването на по-малко количество от него в организма, но за сметка на това по-бурно и тази засилена имунологична реакция причинява по-силно засягане на плода.
От друга страна, голяма част от жените се имунизират към резус-фактора (придобиват способност бързо да образуват антитела) в резултат на много малки и недоказуеми по количество кръвотечения. Още през втория месец на бременността при 10 – 15% от жените се доказват кръвотечения под 0,1 ml и те могат да бъдат достатъчни.
В по-късните срокове на бременността, особено през третото тримесечие, честотата и количеството на тези кръвотечения се увеличава. Като се има предвид, че резус-антигенът се установява по еритроцитите на плода още в 6-тата седмица на бременността, дори и при ранен аборт (6 – 8 седмица) съществува риск, макар и малък, от имунизация на майката. Този риск се увеличава, ако абортът се осъществи през 10 – 12 седмица на бременността.
Така при първа резус-конфликтна бременност, завършила с аборт, например по желание, жената също може да се имунизира. Следващата бременност, ако е отново резус-конфликтна, води до бърза имунологична реакция при контакт с минимално количество кръв от плода, което може да се случи още в ранните срокове на бременността.
Образуват се антитела, които са от клас IgG. Те са малки по размер и преминават през плацентата, като водят до хемолиза на феталните еритроцити. Колкото по-рано през вътреутробното развитие започне този процес, толкова по-тежки са пораженията за плода. В същото време при всяка следваща конфликтна бременност процесите започват все по-рано и съответно уврежданията са още по-тежки.
Четете още: Най-чести оплаквания при нормална бременност
Профилактика на резус-конфликта
Профилактиката на разус-конфликтна бременност се осъществява с препарат, наречен анти-D-гама-глобулин, който се инжектира на резус-отрицателната жена и възпрепятства образуването на антитела в кръвта ѝ. Тя е особено важна, тъй като това е единственият сигурен и ефективен начин за предпазване от резус-конфликт при следваща бременност.
Планирайки бременност, трябва да установите кръвната си група и резус-принадлежност. Когато майката е резус-отрицателна, трябва да се установи резус-факторът на бъдещия баща. Веднага след като ви регистрират в женската консултация, ако сте с отрицателен резус-фактор, ще ви назначат кръвни изследвания. Тези изследвания трябва да установят наличието на резус-антитела в кръвта ви и тяхното количество. Това е особено наложително, ако бъдещият баща е резус-положителен.
Ранното откриване на антитела срещу резус-фактора в кръвта на бременната позволява своевременно да се направят необходимите изследвания и да се предотвратят възможни усложнения. Ако не се открият антитела, следващо изследване се прави през 20 седмица от бременността, тъй като при първа бременност антителата срещу резус-фактора се появяват обикновено след този срок.
След петия месец на бременността (20-та седмица) изследването за антитела се прави ежемесечно – веднъж в 24 и веднъж в 28 седмица. Главна причина за това проследяване е да се предвиди и рано да се установи увреждане на плода, както и степента на увреда, за да могат да се извършат необходимите лечебни мероприятия съобразно възможностите, с оглед намаляване пораженията върху него.
Четете още: Какво е необходимо да знам за моето тяло, за да забременея?
При отсъствие на резус-антитела и благополучно развитие на бременността през 28-та седмица на жената се поставя анти-D-гама-глобулин. След поставянето на този препарат не се правят други изследвания за антитела до раждането. След раждането се изследва резус-принадлежността на плода и ако той е резус-положителен, на майката отново се поставя анти-D-гама-глобулин в рамките на 72 часа след раждането. При резус-отрицателно новородено не се прави нищо.
Профилактика с анти-D-гама-глобулин трябва да се прави на всички резус-отрицателни бременни след аборт – спонтанен, терапевтичен или по желание, при резус-положителен партньор.
На такава профилактика подлежат и всички резус-отрицателни бременни с кръвотечение през бременността, следствие от заплашващ аборт. Ако бременността в тези случаи се запази, профилактична доза анти-D-гама-глобулин трябва да се поставя на всеки 3 месеца до раждането.
След амниоцентеза също трябва да се прави профилактика, ако раждането не настъпи до 3 месеца след манипулацията.
