Аномалии в положението

21.08.2019

Седалищно предлежание

При 5 % от всички раждания в началото на процеса детето се намира в седалищно предлежание. Per se съществува повишен риск от фетален морталитет и морбидитет, налице са повече аномалии, многоплодни бременности, преждевременно отваряне на околоплодния мехур, преждевременно отлепване на плацентата, усложнения от страна на пъпната връв във фазата на изгонване, родови травми и интракраниални кръвоизливи.

Видове

чисто седалищно, най-честото (обиколка при седалището около 27 см);
седалищно краково, рядко (обиколка 32 см);
краково или колянно, пълно/непълно (обиколка около 24 см);

Седалищно предлежание

Рискове при раждането

Седалището, съответно краката са малко пригодни за дилататор на родовия канал, отколкото неподатливият и по-голям по размер череп.
Чрез идващата след седалището глава известно време се притиска пъпната връв, като се намалява притокът на кислород за плода. Необходимо е в рамките на 20-60 s да се изроди главата.
Главата трябва да преодолее по-високо съпротивление в родовия канал значителен натиск и дърпане на глава, гръбначен стълб и врат (повишен брои на неврологични усложнения при детето в сравнение с оперативното завършване на раждането).
С нарастващата незрялост на детето при вагинално раждане се увеличават детският мортапитет и морбидитет.

Диагноза

Първи прийом на Леополд: балотиране на голямата, кръгла и твърда глава към фундуса;
Трети прийом на Леополд: мека предлежаща част над входа на таза;
Детските тонове се чуват най-добре близо до пъпа или по-високо;
Вагинален преглед: липса на равномерна твърдост, черепни шевове и фонтанели. Белези на седалищно предлежание: cristae sacralis media, белези на краково предлежание: белези за пети (ъглов преход от подбедрица към стъпало), белези за пръсти (пръстите са еднакво дълги, по-къси от тези на ръката, стоят в редица, палецът е в опозиция на показалеца и другите пръстчета), белези на рядкото колянно предлежание: подвижни патели;
Доказателство: ултразвуково изследване.

Акушерски грижи

За вагинално родоразрешение трябва да бъдат изпълнени следните условия:

Очаквано тегло при раждането под 3500 g;
Изключване на тежки аномалии чрез грижлив УЗ преглед (повишена степен на аномалии при седалищно предлежание);
Изключване на диспропорции най-малко чрез две УЗ измервания на черепните размери и диаметъра на гръдния кош (всички методи за оценка на таза са изпълнени с неточности, в литературата няма описано еднозначно превалиране на радиологични или клинични методи за оценка) ;
Ехографско изключване на хиперекстензия на главата (и радиологично);
Ако се предвижда продължително вагинално раждане (например високо стоящо седалище при незряла шийка, бавно слизане на седалището и др.), за предпочитане е вторично sectio caesarea.

Водене на раждането

Разясняване на пациентката на наличните рискове;
Постоянна готовност за анестезия и секцио, както и за реанимация на новороденото;
Венозен път (продължителна инфузия на разтвори, напр. Рингер);
Продължителен КТГ контрол при запазен околоплоден мехур във фазата на разкритие, след спукването на околоплодния мехур по възможност вътрешен КТГ контрол;
Достатьчна аналгезия (напр. ПДА);
Капково-окситоцинова инфузия във фазата на изгонване, за да може детето бързо да се роди;
Задържане на седалището, за да може детето да се роди с една контракция (в около 90 % от случаите раждането е възможно без допълнителна тракция или торзия);
Задължителна е голяма епизиотомия;
Раждане на детето по Брахт с едновременен натиск отгоре (чрез помощно лице);
Ако е необходимо, израждане на раменете и главата по Вайт-Смайли;
Индикации за вторично sectio caesarea са налице и при настъпване на усложнения дори и във фазата на изгонване;

Индикации за първично секцио при седалищно предлежание

Аномалии на таза, например тесен таз;
Пролапс на пъпна връв;
Placenta praevia;
Детска хипертрофия над 3500 g;
Прематурност между 28-34 г.с.;
Чисто краково предлежание;
Хиперекстензия на главата (ултразвук: ъгъл между главата и шийната част на гръбначния стълб под 270?);
Незрялост на шийката или преждевременно спукване на околоплодния мехур;
Допълнителни рискове (захарарен диабет, патологична КТГ, плацентарна инсуфициенция, фетална дистрофия, тежки фетални аномалии);

Напречно положение

Честота 0,7 % от всички раждания. Причини: абнормно големи възможности за движение на детето (преждевременно раждане, малък плод, полихидрамнион, отпусната маточна стена и коремна преса при многораждали), пречки за нормално разположение (стеснение на таза, аномалии на матката, многоплодна бременност, placenta praevia).

Акушерски рискове

Нетретирано се стига до спукване на околоплодния мехур, пролапс на рамо и ръка, заклещване на раменете, прегъване на плода (запуснато напречно положение)

Диагноза

Височината на фундуса е по-ниска от очакваната, напречно овална матка;
Прийом на Леополд: детската глава се палпира вляво или вдясно;
Детските сърдечни тонове се чуват в областта на пъпа;
Вагинален преглед: малкият таз е празен;
Доказване; ултразвук, изключване на placenta praevia.

Запуснато напречно положение след спукване на околоплодния мехур с пролапс на ръка, прегъване на плода и заклещване на раменете

Лечение

При напречно положение раждането е невъзможно, това е абсолютно неблагоприятно положение. Затова:

Хоспитализация след навършване на 38 г. с.;
При родова дейност: задържане на контракциите;
Предотвратяване на телесни натоварвания, високо положение на седалището;
Регулярни КТГ контроли, също и на Е3 на базата на често налична плацентарна инсуфициенция с неблагоприятна хемодинамика (детето е застрашено);
Задължително първично оперативно раждане (изключение: при близнаци, когато второто дете е в напречно положение, готовност евентуално за комбинирано верзио).

При запуснато напречно положение всеки опит за верзио е тежка грешка (опасност отматочна руптура)

Неправилни черепни предлежания

При една малка част от черепните предлежания не се осъществява флексията на детската главичка. Всички дефлексионни предлежания протичат с гръб, насочен назад (= аномалии в положението).

Видове:

предно черепно,
челно,
лицево.

Предно черепно предлежание

Най-малката степен на отклонение от правото задържане на главата. Навлизащата плоскост има обиколка 34 см (при правилното предлежание З2 см). Оттук при зрял плод се резултира протрахирано раждане.

Диагноза: При вагинален преглед голямата фонтанела е водещият пункт. По правило е налице дорзопостериорно положение (малката фонтанела е трудна за достигане, най-често се палпира вляво или вдясно назад).

Флексионно и дефлексионни положения при навлизане на главата в малкия таз

Лечение

Докато майката и детето са добре, консервативно поведение
Пациентката ляга на страната на детския тил. Ако той не се завърти напред, се ляга на противоположната страна
Прави се голяма епизиотомия поради силно преразтягане на перинеума
Избягва се употребата на форцепс (опасност от разкъсване на меки, дълбоко разположени части), при спешни индикации, например патологична КТГ по-добре да се използва вакуумекстракция

Челно предлежание

Представлява следващата степен на изправена глава. Поради голямата обиколка на навлизащата плоскост от 35-36 ст е най-неблагоприятното предлежание

Диагноза: водеща част е челото (опипват се голяма фонтанела, вежди, корен на носа; ако се достигне брадичката, е налице лицево предлежание)

Лечение

По правило завършване на раждането е възможно само чрез секцио;
Спонтанно раждане е възможно само при много малка главичка или много;
Широк таз (Внимание: назопостериорно челно предлежание);
Раждане с форцепс поради екстремно лошата прогноза е невъзможно.

Лицево предлежание

Най-силната степен на изправена глава. Обиколка на навлизащата плоскост 34 ст

Диагноза

Отвън добре се палпира тилът над симфизата;
Сърдечните тонове са от страната на малките части;
При вагинален преглед се паппират брадичка, уста, нос и вежди;

Лечение

Спонтанно раждане е възможно само при ментоантериорно положение;
Лежи се на страната на брадичката;
Ако в началото на раждането се появи причина за бързо завършване – налице са широки индикации за секцио;
Голяма епизиотомия поради силното преразтягане на перинеума;
Никакво налагане на форцепс от средата на тазовия вход, а при необходимост се прави вторично sectio caesarea;
Ментопостериорно лицево предлежание: вагинално раждане е невъзможно.

При дорзоантериорното ментопостериорно лицево предлежание не може да се роди вагинално. То води до спиране на раждането в родовия канал

Аномалии в предлежанието

Липса на прилягане на детската главичка към родовия канал, без да има абсолютна диспропорция между параметрите на главата и таза.

Форми

Високо право положение;
Дълбоко напречно положение;
Дорзопостериорно положение;
Задно теменно положение;

При високо право положение детската главичка е прилепнала на входа на таза с правия стреловиден шев, малката фонтанела често се палпира назад (дорзопостериорно положение). Отвън главата се палпира изключително малка, евентуално петият прийом на Леополд е позитивен.

Лечение: Ако при добра родова дейност при промяна на положението на родилката след спукване на околоплодния мехур е налице персистиране на находката, се преминава към оперативно завършване на раждането, както и при неблагоприятни състояния (зелени води, заплашваща маточна руптура) или патологична КТГ.

При дълбоко напречно положение стреловидният шев е разположен напречно на лежащата на дъното на таза главичка. Честотата на такива раждания около е 1,7 %. При леко поддаване често могат да се палпират и двете фонтанели.

Лечение: поставяне на страната на темето, евентуално подпомагане на родовата дейност, при персистиране на находката по-дълго от 30 минути се преминава към вагинално-оперативно завършване на раждането (вакуумекстракция)

Дорзопостериорното положение често е придружено от аномалия в предлежанието (предно черепно, челно, лицево). При задния вид няма увеличение на диаметъра на навлизащата плоскост, но периодът на изгонване поради голямото съпротивление между родовия канап и детската главичка е значително протрахиран.

Рядкото задно теменно положение е опит за прилепване на главичката към относително стеснен вход на таза чрез припокриване на теменните кости. При това задният кант на теменната кост се опира в задния кант на симфизата (палпира се като стъпало), последващото задно рамо е опряло на промонториума, главата е леко напред и надвишава симфизата (положителен пети прийом на Леополд)

Лечение: абдоминапно оперативно завършване на раждането.

Снимка: FreeDigitalPhotos.net