Аномалии в положението

  1. Седалищно предлежание

 

При 5 % от всички раждания в началото на процеса детето се намира в седалищно предлежание. Per se съществува повишен риск от фетален морталитет и морбидитет, налице са повече аномалии, многоплодни бременности, преждев­ременно отваряне на околоплодния мехур, преждевременно отлепване на плацентата, усложнения от страна на пъпната връв във фазата на изгонване, родови травми и интракраниални кръвоизливи.

 

Видове

  • чисто седалищно, най-честото (обиколка при седалището около 27 см);
  • седалищно краково, рядко (обиколка 32 см);
  • краково или колянно, пълно/непълно (обиколка около 24 см);

 

Седалищно предлежание

 

 

Рискове при раждането

  • Седалището, съответно краката са малко пригодни за дилататор на родовия канал, отколкото неподатливият и по-голям по размер череп.
  • Чрез идващата след седалището глава известно време се притиска пъпната връв, като се намалява притокът на кислород за плода. Необходимо е в рамките на 20-60 s да се изроди главата.
  • Главата трябва да преодолее по-високо съпротивление в родовия канал значителен натиск и дърпане на глава, гръбначен стълб и врат (повишен брои на неврологични усложнения при детето в сравнение с оперативното завършване на раждането).
  • С нарастващата незрялост на детето при вагинално раждане се увеличават детският мортапитет и морбидитет.

 

Диагноза

  • Първи прийом на Леополд: балотиране на голямата, кръгла и твърда глава към фундуса;
  • Трети прийом на Леополд: мека предлежаща част над входа на таза;
  • Детските тонове се чуват най-добре близо до пъпа или по-високо;
  • Вагинален преглед: липса на равномерна твърдост, черепни шевове и фонтанели. Белези на седалищно предлежание: cristae sacralis media, бе­лези на краково предлежание: белези за пети (ъглов преход от подбедрица към стъпало), белези за пръсти (пръстите са еднакво дълги, по-къси от тези на ръката, стоят в редица, палецът е в опозиция на показалеца и другите пръстчета), белези на рядкото колянно предлежание: подвижни патели;
  • Доказателство: ултразвуково изследване.

 

Акушерски грижи

За вагинално родоразрешение трябва да бъдат изпълнени следните условия:

  • Очаквано тегло при раждането под 3500 g;
  • Изключване на тежки аномалии чрез грижлив УЗ преглед (повишена степен на аномалии при седалищно предлежание);
  • Изключване на диспропорции най-малко чрез две УЗ измервания на череп­ните размери и диаметъра на гръдния кош (всички методи за оценка на таза са изпълнени с неточности, в литературата няма описано еднозначно превалиране на радиологични или клинични методи за оценка) ;
  • Ехографско изключване на хиперекстензия на главата (и радиологично);
  • Ако се предвижда продължително вагинално раждане (например високо стоящо седалище при незряла шийка, бавно слизане на седалището и др.), за пред­почитане е вторично sectio caesarea.

 

Водене на раждането

  • Разясняване на пациентката на наличните рискове;
  • Постоянна готовност за анестезия и секцио, както и за реанимация на ново­роденото;
  • Венозен път (продължителна инфузия на разтвори, напр. Рингер);
  • Продължителен КТГ контрол при запазен околоплоден мехур във фазата на разкритие, след спукването на околоплодния мехур по възможност вътре­шен КТГ контрол;
  • Достатьчна аналгезия (напр. ПДА);
  • Капково-окситоцинова инфузия във фазата на изгонване, за да може детето бързо да се роди;
  • Задържане на седалището, за да може детето да се роди с една контракция (в около 90 % от случаите раждането е възможно без допълнителна тракция или торзия);
  • Задължителна е голяма епизиотомия;
  • Раждане на детето по Брахт с едновременен натиск отгоре (чрез помощно лице);
  • Ако е необходимо, израждане на раменете и главата по Вайт-Смайли;
  • Индикации за вторично sectio caesarea са налице и при настъпване на усложнения дори и във фазата на изгонване;

 

Индикации за първично секцио при седалищно предлежание

  • Аномалии на таза, например тесен таз;
  • Пролапс на пъпна връв;
  • Placenta praevia;
  • Детска хипертрофия над 3500 g;
  • Прематурност между 28-34 г.с.;
  • Чисто краково предлежание;
  • Хиперекстензия на главата (ултразвук: ъгъл между главата и шийната част на гръбначния стълб под 270?);
  • Незрялост на шийката или преждевременно спукване на околоплодния мехур;
  • Допълнителни рискове (захарарен диабет, патологична КТГ, плацентарна инсуфициенция,  фетална дистрофия, тежки фетални аномалии);

 

  1. Напречно положение

 

Честота 0,7 % от всички раждания. Причини: абнормно големи възможности за движение на детето (преждевременно раждане, малък плод, полихидрамнион, отпусната маточна стена и коремна преса при многораждали), пречки за нор­мално разположение (стеснение на таза, аномалии на матката, многоплодна бременност, placenta praevia).

 

Акушерски рискове

Нетретирано се стига до спукване на околоплодния мехур, пролапс на ра­мо и ръка, заклещване на раменете, прегъване на плода (запуснато нап­речно положение)

 

Диагноза

  • Височината на фундуса е по-ниска от очакваната, напречно овална матка;
  • Прийом на Леополд: детската глава се палпира вляво или вдясно;
  • Детските сърдечни тонове се чуват в об­ластта на пъпа;
  • Вагинален преглед: малкият таз е пра­зен;
  • Доказване; ултразвук, изключване на placenta praevia.

 

Запуснато напречно положе­ние след спукване на околоплодния ме­хур с пролапс на ръка, прегъване на пло­да и заклещване на раменете

 

 

Лечение

При напречно положение раждането е невъзможно, това е абсолютно неблагоприятно положение. Затова:

  • Хоспитализация след навършване на 38 г. с.;
  • При родова дейност: задържане на контракциите;
  • Предотвратяване на телесни натоварвания, високо положение на седалището;
  • Регулярни КТГ контроли, също и на Е3 на базата на често налична плацентарна инсуфициенция с неблагоприятна хемодинамика (детето е застрашено);
  • Задължително първично оперативно раждане (изключение: при близнаци, когато второто дете е в напречно положение, готовност евентуално за комбинирано верзио).

 

При запуснато напречно положение всеки опит за верзио е тежка грешка (опасност отматочна руптура)

 

  1. Неправилни черепни предлежания

 

При една малка част от черепните предлежания не се осъществява флексията на детската главичка. Всички дефлексионни предлежания протичат с гръб, насочен назад (= аномалии в положението).

 

Видове:

  • предно черепно,
  • челно,
  • лицево.

 

Предно черепно предлежание

 

Най-малката степен на отклонение от правото задържане на главата. Навлизащата плоскост има обиколка 34 см (при правилното предлежание З2 см). Оттук при зрял плод се резултира протрахирано раждане.

 

Диагноза: При вагинален преглед голямата фонтанела е водещият пункт. По правило е налице дорзопостериорно положение (малката фонтанела е трудна за достигане, най-често се палпира вляво или вдясно назад).

 

Флексионно и дефлексионни положения при навлизане на главата в малкия таз

 

 

Лечение

  • Докато майката и детето са добре, консервативно поведение
  • Пациентката ляга на страната на детския тил. Ако той не се завърти напред, се ляга на противоположната страна
  • Прави се голяма епизиотомия поради силно преразтягане на перинеума
  • Избягва се употребата на форцепс (опасност от разкъсване на меки, дълбо­ко разположени части), при спешни индикации, например патологична КТГ по-добре да се използва вакуумекстракция

 

Челно предлежание

 

Представлява следващата степен на изправена глава. Поради голямата оби­колка на навлизащата плоскост от 35-36 ст е най-неблагоприятното предлежание

 

Диагноза: водеща част е челото (опипват се голяма фонтанела, вежди, корен на носа; ако се достигне брадичката, е налице лицево предлежание)

 

Лечение

  • По правило завършване на раждането е възможно само чрез секцио;
  • Спонтанно раждане е възможно само при много малка главичка или много;
  • Широк таз (Внимание: назопостериорно челно предлежание);
  • Раждане с форцепс поради екстремно лошата прогноза е невъзможно.

 

 

Лицево предлежание

 

Най-силната степен на изправена глава. Обиколка на навлизащата плоскост 34 ст

 

Диагноза

  • Отвън добре се палпира тилът над симфизата;
  • Сърдечните тонове са от страната на малките части;
  • При вагинален преглед се паппират брадичка, уста, нос и вежди;

 

Лечение

  • Спонтанно раждане е възможно само при ментоантериорно положение;
  • Лежи се на страната на брадичката;
  • Ако в началото на раждането се появи причина за бързо завършване – нали­це са широки индикации за секцио;
  • Голяма епизиотомия поради силното преразтягане на перинеума;
  • Никакво налагане на форцепс от сре­дата на тазовия вход, а при необходи­мост се прави вторично sectio caesarea;
  • Ментопостериорно лицево предлежа­ние: вагинално раждане е невъзможно.

 

При дорзоантериорното ментопостериорно лицево предлежа­ние не може да се роди вагинално. То води до спиране на раждането в ро­довия канал

 

 

  1. Аномалии в предлежанието

 

Липса на прилягане на детската главичка към родовия канал, без да има абсолютна диспропорция между параметрите на главата и таза.

 

Форми

  • Високо право положение;
  • Дълбоко напречно положение;
  • Дорзопостериорно положение;
  • Задно теменно положение;

 

При високо право положение детската главичка е прилепнала на входа на таза с правия стреловиден шев, малката фонтанела често се палпира назад (дорзопостериорно положение). Отвън главата се палпира изключително малка, евентуално петият прийом на Леополд е позитивен.

 

Лечение: Ако при добра родова дейност при промяна на положението на родилката след спукване на околоплодния мехур е налице персистиране на находката, се преминава към оперативно завършване на раждането, както и при неблагоприятни състояния (зелени води, заплашваща маточна руптура) или патологична КТГ.

 

При дълбоко напречно положение стреловидният шев е разположен нап­речно на лежащата на дъното на таза главичка. Честотата на такива раждания около е 1,7 %. При леко поддаване често могат да се палпират и двете фонтанели.

 

Лечение: поставяне на страната на темето, евентуално подпомагане на родовата дейност, при персистиране на находката по-дълго от 30 минути се преминава към вагинално-оперативно завършване на раждането (вакуумекстракция)

Дорзопостериорното положение често е придружено от аномалия в пред­лежанието (предно черепно, челно, лицево). При задния вид няма увеличение на диаметъра на навлизащата плоскост, но периодът на изгонване поради голямото съпротивление между родовия канап и детската главичка е значително протрахиран.

 

Рядкото задно теменно положение е опит за прилепване на главичката към относително стеснен вход на таза чрез припокриване на теменните кости. При това задният кант на теменната кост се опира в задния кант на симфизата (палпира се като стъпало), последващото задно рамо е опряло на промонториума, главата е леко напред и надвишава симфизата (положителен пети прийом на Леополд)

 

Лечение: абдоминапно оперативно завършване на раждането.

 

Снимка: FreeDigitalPhotos.net

Добави коментар