Аборт по желание и недоизносена бременност
Аборт по желание
Отношението на обществото и държавата към проблема за свободното прекъсване на бременността в различните страни е определено днес главно в зависимост от съществуващите обществено политически и философски разбирания.
В социалистическите страни въпросът е решен на базата на разширяване правата на жената и нарасналото и съзнание. Легализацията на аборта е израз на грижите на охрана на здравето и живота на жената. Съгласно заповед и инструкция на МНЗ (№ 15 от 05.04.1956 г. и месец януари 1963 г.) абортите са разрешени не безусловно, а при спазване на известни правила и изисквания. Фактически тази заповед и инструкция разрешава извършването на аборт само в определени случаи. При бременна майка с две живи деца, при извънбрачна бременност, и то при бременност, не по-голяма 10 гестационни седмици.
Изкуствен аборт
Това е аборт, който трябва да се извърши в интерес на здравето на бременната. Всички предшестващи заболявания на жената могат в хода на бременността да застрашат живота на бременната. Въпреки взетите лечебни мерки развиващата се бременност продължава да предизвиква влошаване на съществуващото преди забременяването заболяване, което преди раждането, по време на раждането или след раждането може да има тежки последици за жената.
Когато трябва да се извърши изкуствено лечебно прекъсване на бременността по медицински показания, е необходима комисия от трима лекари, от които един специалист в зависимост от заболяването и един акушер-гинеколог, които да дадат своето окончателно заключение, за да подпишат протокола.
Най-честите показания за изкуствено лечебно прекъсване на бременността са:
1. Сърдечно-съдови заболявания, водещи до декомпенсация – пороци, стенози, миокардити, декомпенсация 2 и 3 степен.
2. Туберкулоза.
3. Хроничен нефрит, гломерулонефрит и бъбречна нефроза.
4. Остри и хронични паренхиматозни увреждания на черния дроб.
5. Левкимии, базедова болест, епилепсия, дисеминиран енцефаломиелит, шизофрения.
6. Стеснение на таза – Conjugata vera под 7,5 см.
7. ежки форми на mesis gravidarum еклампсия.
8. Надпреварващи дегенеративни заболявания на нервната система, хорея, мускулни атрофии, атаксия.
9. Всички наследствени психични заболявания.
Противопоказания за извършване на изкуствен терапевтичен аборт са:
1. Остра и хронична гонорея.
2. Вулвовагинити, бартолинити и фурункулоза на половите органи.
3. Гнойни течения от цервикалния канал.
4. Възпалителен процес и на аднексите (остри и подостри).
5. Общи остри инфекции на местните и гнойни заболявания.
Криминален аборт
Криминалните аборти са фактически също аборти по желание, но извършените противопоказно при криминална обстановка. Особена опасност във връзка с криминалните аборти крие намесата на неподготвено медицинско лице или не медицинско лице, което може да причини тежки усложнения, които понякога довеждат до смърт.
Недоносена бременност и преждевременно раждане
Когато прекъсването на бременността стане между 28-ата и 36-ата гестационна седмица, считано от първия ден на последната редовна менструация, говорим за преждевременно раждане. Родените преждевременно деца в границите на тези гестационни седмици в повечето случаи се означават като недоносени.
Недоносените деца обикновено имат признаци на незрялост, което не винаги е правилно. Може бременността да се прекъсне по-рано и роденият недоносен плод да показва всички признаци на зрелия доносен плод. Явно е, че точната категорична и фиксирана долна граница за раждането на зрял плод е относително понятие, което зависи както от функционалната годност на плацентата, така и от биологичните особености на плода.
Недоносеността бива 4 степени:
І степен – с тегло м/у 2500 и 2001 г.
ІІ степен – с тегло м/у 2001 и 1500г.
ІІІ степен – с тегло м/у 15001 до 1000 г.
ІV степен – с тегло под 1000г.
При І, ІІ и ІІІ степен недоносеност дължината на родените деца се движи от 35 до 47 см., IV степен с тегло на плода под 1000г.и дължина под 35 см., се счита за нежизнеспособен и се обявява аборт. Когато роденият плод е с размери както при аборта, но признаците на живот продължават и след седмия ден (денят на задължителната регистрация на децата), следва да се обяви за раждане (Редовно).
Понятието недоносено дете е възприето у нас отдавна и приложимо в момента при наши условия . За разлика от употребявания у нас термин недоносеност. Световната здравна организация (СЗО) е приела термина дете с ниско тегло (под 2500г.). Ако раждането настъпи 37-ата гестационна седмица, означава се като раждане преди термин, между 37-ата и 42-ата гестационна седмица – раждане в срок, а след 42-ата гестационна седмица – раждане след термин.
Понятието дете с ниско тегло, прието и въведено от СЗО, сега е възприето от повече страни в света.
Статистическите данни за честотата на преждевременните раждания у нас в последните 5 години се движат средно от 5-8%.
Причини за недоизносване на бременността. Причините от страна на майката са многообразни и в някои случаи остават недоизяснени. Въпреки това най-често проявяващите се причини са вследствие на промени на в гениталния апарат на жената, като: хипоплазия, инфантилизъм и малформации на матката, ендометрит, миоми (особено субмукозните) овариални тумори, възпалителни заболявания и сраствания на матката, аднексити, истмикоцервикална недостатъчност и др.
Известно е, че редица болестни състояния и разстройства на майката от общоклинически характер през време на бременността могат да бъдат причина за преждевременното и прекъсване. Острите и хроничните инфекциозни заболявания, грипът, маларията, пневмонията, рубеолата, инфекциозният хепатит, сифилисът водят често до преждевременно раждане поради въздействието на токсините, хипоксемията и хипертермията върху плода, които предизвикват маточни контракции, циркулаторни смущения, невротични изменения и кръвоизливи в плацентата и децидуата. От хроничните инфекциозни заболявания сифилисът причинява заболявания или смърт на плода.
Не по-малко значение за преждевременните раждания имат и заболяванията от неинфекциозен характер: токсикози на бременността, декомпенсирани сърдечни пороци посредством застойните явления в утеро-плацентарното кръвообращение и хипоксемията, анемии, кръвно-групова несъвместимост, бъбречни заболявания (нефрит), чернодробна листериоза, токсоплазмоза, авитаминози, недостатъчно хранене, психически страх).
Причините от страна на плода и неговите обвивки за настъпване на преждевременно раждане са също така решаващи, с голямо разнообразие и проблемност. Най-често срещаните са: многоводието, многоплодието, неправилните предлежания на плода и плацентата, ципите, пъпната връв, ендокринни смущения, кръвногрупова несъвместимост и др.
В днешно време се отдава вече голямо значение на социално-икономическите фактори, имащи отношение към преждевременното раждане. Жената навлезе широко в обществено-икономическия живот и това дава отражение върху правилното развитие и доизносване ма бременността.
Клиничната картина при преждевременно започнало раждане е типичната. В зависимост от силата на субективните и обективните оплаквания и симптоми от страна на бременната ние можем да разграничим заплашващо преждевременно раждане (partus preamatures imminens) и прогресиращо преждевременно раждане (partus preamatures progrediens).
Заплашващо преждевременно раждане. Характеризира се с коликообразни болки в кръста и ниско долу в корема, които се дължат на слаби и начални маточни контракции. Болките в този стадий нямат регулярен характер, а се проявяват през 5-10-15-20 минути, краткотрайни са, но понякога биват болезнени. Маточната шийка при вагинален преглед е запазена ( не скъсена ) и цервикалният канал е затворен.
Прогресиращо преждевременно раждане. При прогресиращо преждевременно раждане субективните и обективните оплаквания са много по-добре изразени и характерни. Маточните контракции са регулярни и чести (на 2-3мин.) и имат интензитет 30-40 секунди. Маточната шийка е скъсена и изгладена в различна степен, като понякога може да изтича кафеникаво-слузно течение. Цервикалният канал е по-малко или повече отворен, като при по-напреднало преждевременно раждане в ход, околоплодният мехур може да пролабира във влагалището.
Всяко преждевременно започнало раждане изисква активно лечение и мерки, които трябва да се вземат както от страна на бременната така и от страна на акушерката и лекаря. Хоспитализацията се налага за всяко заплашващо или прогресиращо преждевременно раждане. Хоспитализирането, покоят на леглото, осигуряването на лека храна, която да не образува газове, редовната дефекация, промяната на средата и условията, компетентният медицински персонал ще допринесат за задържане на бременността.
За да поставим точка, компетентната клинична и етиологична диагноза и да се установи състоянието на плода и фето-плацентарната единица, трябва да се извършват следните по-важни клинични, параклинични и допълнителни изследвания. Вагинален преглед – чрез него ние целим да поставим точна клинична диагноза (заплашващо или прогресиращо преждевременно раждане). Аминиоскопия или оглед с валви – също има отношение към за поставянето на точна и правилна клинична диагноза – пукнат или запазен околоплоден мехур. Останалите параклинични и допълнителни методи се прилагат за установяване на състоянието на плода и фето-плацентарната единица след спиране на родовата дейност. FFEKG – установява честотата на сърдечната дейност на плода и функционалното състояние на плацентата. С ултразвук се установява за зрелостта на плода локализацията на плацентата. Non stress test – това е тест, който се извършва под мониторен контрол, но без натоварване (не се предизвикват с окситоцин маточни контракции). Чрез него се цели установяване реактивността на плода, вариабилността и сърдечната честота на плода (С.Ч.П.) Rögraphia – при недоносения плод тя е противопоказна, като само в изключителни случаи може да се прилага (съмнение за аномалии, съмнение за хипотрофичен плод, напречно положение), но само тогава, когато ще се дава ход на раждането.
Доказване на зрелостта на белия дроб на плода чрез съотношението на лецитин-сфингомиелин (L/S) в околоплодната течност, чрез коремна амниоцентеза. С дълга стерилна игла се влиза в околоплодната течност, ако съотношението на L/S в нея надмине 2:1, малко вероятно е след раждането да настъпи синдром на недостатъчност на дишането. Вагинални цитонамазки – при преждевременно започнало раждане се установява намалено количество на прогестерона. Естриолуря – изследва се денонощната секреция на естриола в урината. Чрез стойностите на естриола в урината се съди за състоянието на плода и плацентата. Така при стойностите на естриола под 2мг. се наблюдава смърт на плода, между 2-12мг. са налице смущения у плода и плацентата. Стойностите над 12мг. се приемат за норма. Определянето на естриолурията трябва да започне от 34-ата гестационна седмица при бременните, изложени на повишен риск, и от 28-ата гестационна седмица при съмнение за изоставане в развитието на плода.
Медикаментално лечение. Поведението при започнало преждевременно раждане на първо място е насочено към прилагането на симптоматична терапия, с която се цели потискане на преждевременно започналите маточни контракции. Проблемът за потискането в акушерската практика, е както стар, така и актуален. Употребяват се голям брой препарати, които имат способността да потискат контракционните дейности на матката:
1. Опиати – Lydol, Phenthanyl.
2. Спазмо-аналгитици – Buscolysin, Analgin, Dolyspan, No-spa, Spasmal-gon.
3. Невроплегици – Chlorazin, Largctyl, Nozinan, Droperidol.
4. Хормонални средства – Progesteron, Hormofort, Gestanon.
5. Бета-адреномиметици – голяма надежда в токолитичната терапия в откриването и прилагането на b-адреномиметиците, които оказват много добър ефект върху инхибирането на бета-адреномиметиците са: Partusisten Pre-par, Dilatol, Buphenin
Тези препарати имат способността да действат като адреналина върху бета-рецепторите на матката, като отпускат маточния мускул. Страничните ефекти на бета-адреномиметиците са минимални и се изразяват главно в понижаването на RR, ускоряването на пулса на бременната и минимално покачване на сърдечната честота на плода (СЧП). Могат да се появят и някои субективни оплаквания от страна на бременната, като сърцебиене, гадене, повръщане, зачервяване на кожата, които са бързопреходни. Тези странични ефекти се дължат на това, че същевременно се възбуждат и рецепторите в останалите органи (сърце, съдова система). Широко употребяван у нас е бета-миметикът Partusisten, който се дозира капково чрез дифузия. След спиране на родовата дейност и минимум 24 часа и в токолиза се преминава на Partusisten – таблетки (4-6 ч Х 1 таблетка).
Хирургическо лечение. Когато се установи истмико-цервикална недостатъчност, правилно е да се извърши серклаж, като матката предварително се успокои (релаксира) чрез бета-миметик.
Серклажът трябва да се извърши до VI л. м., но когато бременността е по-голяма и има опасност от преждевременно раждане, също така може да се опита серклаж под токолитична защита (трудно, с минимален успех).
Задържането на бременността при ненарушена, а понякога и при нарушена цялост на околоплодния мехур може да се става към 36-ата гестационна седмица без профилактично прилагане на кортикостероиди. Във всички останали гестационни седмици, от 28-ата до 35-ата включително, е наложително прилагането на кортикостероиди с цел увеличаване съотношението лацитин-сфиномиелин L/S и съответно предпазване на новороденото от нарушения в дишането, хиалинно мембранна болест. При запазен долен плюс на околоплодния мехур и по-ранна гестационна седмица (29-34) може да се опита токолитична терапия, но със стриктно следене на всички показатели (левкоцити, диференционно броене, температура, пулс, влагалищен секрет за посявка), които ще ни алармират за започваща интраутеринна инфекция. Всяко преждевременно раждане е рисково и поради това то задължително трябва да се следи с акушерски монитор. Профилактично по времето на раждането се прилага методът на Николаев, комбиниран с кислород, вит. К и М сигетин, както и десностранна епизотомия при врязването на главата. В периода на разкритието максималното запазване на околоплодния мехур намалява родовия травматизъм. Профилактиката на преждевременните раждания е главен и решаващ проблем в намаляването на перинаталната смъртност. Женската консултация е главното звено, ръководещо и участващо в борбата за снижаването на преждевременните раждания. Намаляването на преждевременните раждания и на перинаталната детска смъртност се основават на редица профилактични мероприятия, извършени от ЖК.
Снимка: FreeDigitalPhotos.net
